Муковисцидоз - (от латинского mucus - слизь, viscidus - вязкий) самое распространенное наследственное заболевание, при котором поражаются все органы, которые выделяют секреты (слизь). Это бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, потовые железы, слюнные железы, железы кишечника, половые железы. Из-за дефекта (мутации) гена секреты во всех органах вязкие, густые, поэтому их выделение затруднено. В легких из-за вязкого, часто гнойного секрета (мокроты), трудноотделяемого и скапливающегося в бронхах, довольно быстро (иногда уже в первые месяцы жизни), развиваются воспалительные процессы - повторные бронхиты и/или пневмонии с постепенным формированием хронического бронхолегочного процесса. У детей отмечаются постоянный раздражающий (иногда коклюшеподобный) кашель, одышка. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому такие дети, несмотря на повышенный аппетит, отстают в весе, у них обильный, жирный, зловонный стул, плохо смывающийся с пеленок или с горшка, бывает выпадение прямой кишки. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре. Мамы замечают соленый привкус кожи малыша, что связано с повышенной потерей натрия и хлора с потом.

Участковый врач заподозрил у нашего ребенка муковисцидоз.
Что это за заболевание?

Муковисцидоз представляет собой системное заболевание наследственного характера, имеющее в своей основе поражение экзокринных желез организма, то есть тех желез, которые выделяют продукт своей деятельность не во внутрь, а наружу (потовые, слезные, слюнные, железы дыхательной системы и пищеварительного тракта).

Муковисцидоз является самым частым наследственным заболеванием у больных, относящихся к кавказской (европеоидной) популяции. Частота данного страдания среди новорожденных в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 1:2500. Какие-либо убедительные данные по России пока отсутствуют. Проведенный нами косвенный расчет показал, что в нашем регионе частота муковисцидоза составляет 1:3000 детей. Распространенность муковисцидоза среди больных с рецидивирующими и хроническими заболеваниями легких в нашей области составляет 4,5%.

На основании данных неонатального скрининга, начатого в России с 2007 года, частота муковисцидоза примерно составляет 1:10000 новорожденных при значительных колебаниях в разных регионах (по материалам 2014 года).

Почему рождается больной ребенок?

В настоящее время установлена локализация (середина длинного плеча хромосомы 7) и выделен в чистом виде ген муковисцидоза и его продукт. Ген муковисцидоза, состоящий из двух частей контролирует синтез трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR), который в свою очередь отвечает за водно-электролитный состав мокроты, соков пищеварительной системы, пота и др. В данном гене идентифицировано не менее 900 мутаций.

В настоящее время выявлено около 2 000 мутаций (по материалам 2014 года).

Наследование муковисцидоза подчиняется фундаментальному закону генетики, отрытому еще Грегорем Менделем. Согласно этому закону больной муковисцидозом может родиться только в той семье, где оба родителя имеют одну часть гена здоровой и другую патологической, то есть имеющие мутацию. Такие люди здоровы и не имеют никаких признаков данной болезни. Другими словами они являются лишь носителями заболевания. И если при зачатии произойдет слияние двух пораженных частей гена, то тогда родится больной ребенок. Такая вероятность составляет 25%. Следовательно, ничьей вины из родителей в этом нет. При таком наследовании не отмечается вертикального наследования, то есть совсем не обязательно, чтобы у родственников отмечалось данное заболевание.

Каковы внешние проявления муковисцидоза?

Клиническая картина муковисцидоза полиморфна и складывается из симптомов поражения различных органов и систем, выраженных в неодинаковой степени. У некоторых больных встречается тяжелое, генерализованное поражение практически всех экзокринных органов приводящее к неблагоприятному исходу в первые месяцы жизни. В других случаях клинические проявления менее выражены, и болезнь остается нераспознанной до позднего детского и даже зрелого возраста. Отмечена зависимость клинической картины от времени начала заболевания: при начальных симптомах со стороны пищеварительной системы в дальнейшем состояние чаще улучшалось; при начальных преимущественно легочных проявлениях состояние больных, как правило, ухудшалось.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов большинством исследователей и практиков выделяются следующие клинические формы заболевания: мекониальный илеус (непроходимость кишечника у новорожденных), легочная, кишечная, смешанная, стертая. Однако в подавляющем большинстве случаев практикующему врачу приходится иметь дело со смешанной формой, складывающейся из симптомов поражения дыхательной и пищеварительной систем.

У больных детей с классической картиной муковисцидоза довольно рано формируется характерный внешний вид - кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот (нередко отмечается пупочная грыжа), худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек", сухая, серовато-землистого цвета кожа.

После рождения масса тела больных снижается ниже нормы с некоторым подъемом в среднем школьном возрасте. При анализе пропорций больных обнаруживалось слабое развитие подкожно-жирового слоя, увеличение окружности грудной клетки, снижение роста. Развитие дистрофии у больных напрямую связано с нарушением деятельности системы пищеварения, при этом характерным является то, что гипотрофия развивается на фоне нормального или даже повышенного аппетита.

У каждого третьего больного отмечается синдром "соленого ребенка", что выражается в отложении кристаллов соли на коже лица или подмышечных впадин, появлении "накрахмаленного" чепчика после пропитывания его потом, соленом или даже горько-соленом вкусе поцелуя ребенка, повышенном потреблении соли. У больных муковисцидозом при перегревании и связанной с этим резкой потерей солей пота может наступить коллаптоидное состояние.

У больных муковисцидозом отмечается значительная частота хронических поражений ЛОР-органов - у 67,3%. Симптоматика респираторного синдрома при муковисцидозе (упорный кашель, выделение густой мокроты, симптомы интоксикации) "перекрывает" клинику синуита. Острые синуиты у этих больных встречаются редко. Полипоз носа (у 8,8% больных) можно считать следствием хронического воспаления на почве изменения мукоцилиарного аппарата.

Наиболее постоянный симптом муковисцидоза - кашель, который может сохраняться на фоне удовлетворительного самочувствия и при отсутствии признаков респираторной инфекции. Обычно кашель сухой или мучительный, с трудно отделяемой мокротой. Однако это деление условно, поскольку выраженность кашля менялась у больных в зависимости от фазы болезни, возраста и др. Правильнее говорить о том, что выраженность кашля у больных муковисцидозом была различной: от резкого постоянного с отделением густой мокроты, который длительно держится после первой перенесенной пневмонии или бронхита, приступообразного до редкого сухого. Зачастую он имел характер коклюшеподобного, эпизоды которого мы отмечали у 17% больных.

При муковисцидозе постоянно или часто выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких, даже вне обострения бронхолегочного процесса.

Относительно небольшое количество больных предъявляли какие-либо жалобы со стороны полости рта. Так, у 15% были ощущения сухости во рту и выделения вязкой слюны. На самом раннем этапе изучения муковисцидоза исследователи обратили внимание на изменение цвета зубной эмали.

Классические проявления кишечного синдрома при муковисцидозе проявляются в виде стеатореи вплоть до появления видимых глазом капелек жира, нарушении характера стула (жирный, замазкообразный, зловонный, обильный, а также чередования поносов с запорами). У части больных нарушения дефекации приводят к таким осложнениям, как анальные трещины и выпадение прямой кишки. Как нам удалось отметить подбор адекватной дозы ферментов (Креон) приводил к постепенному исчезновению этого симптома. Следовательно, это может избавить больного от неоправданного хирургического вмешательства.

У части больных отмечались боли в животе за счет скопления газов в кишечнике. Явления метеоризма проявляются в виде увеличенного живота.

Как подтверждается диагноз? (по материалам 2014 года)

Если врач заподозрил муковисцидоз, то ребенок направляется на потовую пробу – основной диагностический критерий этого заболевания, при котором определяют концентрацию хлоридов пота. У ребёнка, больного муковисцидозом, этот показатель обычно выше нормы. Потовая проба обязательно проводится повторно (2-3 раза) и может быть проведена двумя способами:
1. На аппаратах «Нанодакт» и «Макродакт» - непрямое определение хлоридов;
2. Биохимическим способом по Гибсону и Куку – прямое определение, что считается более точным, но сложнее в исполнении.
Следует помнить, что у каждого из методов свои нормы. При положительном результате потовой пробы (>80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппаратах «Нанодакт» и «Макродакт» или >60 ммоль/л прямым методом по Гибсону-Куку) диагноз МВ считается подтвержденным.
Кроме того, врач может направить вашу семью сдать кровь на генетический анализ. Это важно не только для подтверждения диагноза (в большинстве случаев), но и для дородовой диагностики при последующих беременностях.
Таким образом, диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания  и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, как уже было сказано выше, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л. У взрослых больных с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте и таких признаков, как назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин и цирроз печени.
С учетом последних достижений предложены для внедрения в практику новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических блока:
1) один из характерных клинических симптомов
или случай муковисцидоза в семье,
или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину;
2) повышенная концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л)
или две идентифицированные мутации,
или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от -40 до -90mV).
Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному критерию из каждого блока. Однако, в условиях РФ, где ДНК обследование в регионах резко ограничено, в настоящее время и ближайшие годы диагностика МВ будет основываться на «старых» критериях.

Что необходимо для подтверждения или исключения этой болезни по «старым» критериям?

Диагноз муковисцидоза устанавливается по общепринятым классическим критериям di Sant Agnese:

1.     семейный анамнез: наличие в семье больных муковисцидозом;

2.     хроническое поражение респираторной системы с типичной симптоматикой муковисцидоза;

3.     признаки панкреатической и энтеральной недостаточности и поражения;

4.     повышение электролитов в потовой жидкости: хлоридов свыше 50-60 ммоль/л или натрия 60-70 ммоль/л.

При этом для постановки диагноза необходимо сочетание любых двух из вышеуказанных критериев.

Анализ потовой жидкости проводится после ионофореза раствора пилокарпина на коже предплечья с последующим определением электролитов в поте. Для убедительности анализа необходимо получение двух положительных результатов из трех.

Кроме того, в настоящее время разработан молекулярно-генетический метод диагностики. Однако, данный метод, несмотря на его точность и достоверность, имеет существенные ограничения. Во-первых это связано с тем, что в гене муковисцидоза уже открыто около 2000 мутаций. Поэтому даже если получен отрицательный результат на наличие какого-либо конечного количества мутаций, в итоге вопрос постановки диагноза всегда решает врач по совокупности клинических и лабораторных данных. Во-вторых, на территории нашей страны тестирование гена проводится лишь в Москве, Санкт Петербурге, Томске.

Кто подлежит такому обследованию?

Обследованию подлежат больные с хронической и рецидивирующей бронхолегочной патологией и (или) экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а также больные со следующей патологией:

  • непроходимость кишечника у новорожденных или ее эквиваленты у больных старшего возраста;
  • хронический синусит, длительно текущий, трудно поддающийся терапии;
  • полипоз носа;
  • хронический паренхиматозный гепатит, цирроз печени;
  • хронический эзофагит;
  • сахарный диабет;
  • выпадение прямой кишки;
  • рецидивируюпщй кератит.

Что такое неонатальный скрининг на муковисцидоз? (по материалам 2014 года)

С 2006 г. в ряде регионов, а с первого января 2007 г. во всех субъектах Российской Федерации (РФ) МВ был включен в перечень наследственных заболеваний (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом), подлежащих обязательному неонатальному скринингу в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». Протокол скрининга включает в себя 3 основных этапа: двукратное определение иммунореактивного трипсиногена (ИРТ) в крови новорожденных в течение первого месяца жизни и потовую пробу у младенцев с превышением ИРТ пороговых показателей первого и второго этапов.
Практически это выглядит так, на первом этапе обследования (в роддоме) у новорожденных из пяточки берутся капельки крови на специальную бумагу (3-4 день жизни). Далее, в генетической лаборатории в высушенном пятне крови определяется содержание ИРТ. У детей с повышенным уровнем ИРТ проводят повторное определение ИРТ в крови на 4 неделе жизни (21-28 день). Такие дети приглашаются для взятия крови в поликлинику по месту жительства. При положительном ретесте ребенок направляется в генетическую консультацию или сразу в Центр муковисцидоза для подтверждения диагноза с помощью потовой пробы.

Как лечится муковисцидоз? (по материалам 2014 года)

Лечение муковисцидоза – трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, времени и значительных материальных затрат прежде всего семьи и медицинского персонала, а также органов здравоохранения и социального развития1.

В разработку новых технологий лечения и профилактики МВ постоянно вкладываются огромные средства. Ежегодно проводятся международные конференции, выпускаются журналы и газеты, посвященные решению проблем этого заболевания. Ученые и медики всего мира постоянно обмениваются новыми идеями и информацией и объединяют свои усилия для эффективной помощи больным. Прогресс достигнут очень существенный, за последние 10 лет ситуация с муковисцидозом в мире значительно улучшилась, больные получили возможность намного дольше, а главное, полноценно жить, учиться работать, создавать семьи.

Лечение данного генетического заболевания носит комплексный характер и направлено оно на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекцией в легких, на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, коррекцию поливитаминной недостаточности, разжижение желчи и, таким образом, включает в себя:

Лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)

Муколитики и бронхолитики

Антимикробную терапию

Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы

Гепатотропные средства

Витаминотерапию

Диетотерапию.

Препараты могут назначаться в дозировках, иногда в несколько раз превышающих обычные. Не нужно бояться больших доз препаратов и постоянного их применения, они необходимы для нормального развития вашего ребенка. Но все назначения должен делать врач, а не Вы сами.

Где лечится муковисцидоз?

Учитывая течение муковисцидоза, необходимо постоянно решать практический вопрос о предпочтении домашнего или стационарного лечения. Для этого мы сформулировали показания к домашнему, стационарному и санаторному лечению. При этом мы стремимся к оптимальной организации домашнего лечения, не только потому, что больные муковисцидозом в силу особенностей болезни довольно часто нуждаются в госпитализации и отрыве от привычных условий жизни и обучения, но и в силу опасности перекрестной суперинфекции как для самих больных, так и остальных пациентов отделения. Кроме того, амбулаторное лечение имеет финансовые преимущества.

Лечению на дому подлежат больные со следующими состояниями:

  • острые респираторные вирусные инфекции;
  • легкое и средне-тяжелое течение заболевания;
  • обострение по типу бронхита без выраженной дыхательной недостаточности;
  • отсутствие выраженного токсикоза;
  • при эффективности антибактериальной, муколитической и ферментной терапии.

Госпитализации подлежат больные с:

  • тяжелым общим состоянием;
  • выраженным токсикозом и лихорадкой;
  • выраженной дыхательной недостаточностью;
  • обострением по пневмоническому типу;
  • с наличием осложнений (пневмоторакс, кровохарканье, эквивалент мекониального илеуса и т п.);
  • выраженными нарушениями сердечной деятельности;
  • неэффективностью антибактериальной, энзимной и муколитической терапии на дому.

Необходимо оговориться, что у детей раннего возраста показания для госпитализации могут быть расширены. Повторяя тезис об опасности суперинфицирования при госпитальном лечении, мы придерживаемся установки на раннюю выписку из стационара не до полного выздоровления, если о таком можно говорить. А существование сети отделений реабилитации помогает проводить лечение в продолжение госпитального. Показаниями для санаторного лечения являются отсутствие обострения у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания или минимальная активность патологического процесса при тяжелом.

 

© Муковисцидоз. Руководство для родителей. Г.В. Павлов, М.Е. Девайкина. Екатеринбург. 2003.: с.16. 

Дополнено в марте 2015 по материалам Муковисцидоз. Под редакцией Н.И.Капранова и Н.Ю.Каширской. Москва, Медпрактика-М, 2014 г., 672с.

 

 

(495) 933 0385

По всем вопросам о препарате Колистин, а также о наличии препарата в Вашем городе обращайтесь, пожалуйста, в компанию «Ринфарм».

Эксклюзивным дистрибьютором препарата Колистин® на территории России и стран СНГ является российская фармацевтическая компания “Ринфарм”. Подробную информацию о компании Ринфарм и ее координаты Вы можете найти на официальном сайте компании: www.rinpharm.com

Обращаем Ваше внимание, что компания Ринфарм осуществляет продажи исключительно за безналичный расчет.

Приобрести Колистин за наличный расчет возможно в следующих городах:
Москва — сеть аптек “Самсон Фарма”. Адреса аптек
Санкт-Петербург — аптека “Озерки”. Адреса аптек